일단, 오늘 울 이니의 발표는 쌍심지 켜고 환영합니다~!!!!
그리고 의료수가를 통해서 진료비가 어떻게 결정되는지, 그리고 공단에서 어떻게 관리하는지를 언론에서 팩트체크 해주면 좋겠네요.
그래야~ 오늘 문재인의 건강보험 적용 확대 정책이 환자들을 위해서 얼마나 좋은 정책인지 국민들이 알죠~!!
그리고,
자세하게는 모르고~ 흐름만 알고 있는 수준인데 나름 제가 알고 있는 상식 수준에서 말을 꺼내보겠습니다!!!
(혹시, 제가 틀렸거나, 부연설명이 필요하면 댓글로 설명 부닥드립니다~!!!)
1.진료비는
외래와 입원으로 구분되고,
외래진료비는 본인부담 40 + 공단(건강보험 이하 공단) 부담 60,
입원진료비는 본인부담 20 + 공단 부담 80 입니다.
2.진료비(=진찰+진료행위+약처방+재료 등등)의 가격 결정
-급여항목 - 공단에서 결정
보험 적용되는 급여항목은 모든 것이 공단에서 가격을 정해줍니다. 약 한알까지도 공단에서 정해준 가격으로 진료비가 계산됩니다.
이 가격은 제약사, 의료기 제조사, 의료재료 제조사 등등이 병원에 납품하는 가격부터해서~ 최종적으로 환자가 지불해야 하는 가격까지
즉, 매입원가부터 매출가격까지 모든 것을 공단이 정해놓은 가격을 따르게 되어있습니다.
(국가의 가격통제가 심하죠? 시장경제 논리에 배치되는 처사인데 왜일까요? 바로 의료는 공공제의 성격이 강하기 때문에 국민의 보건복지를
위해서 그리 하는 것이라 생각됩니다)
-비급여항목 - 병원이 자체적으로 결정
그래서 병원은 비급여항목을 선호합니다. 국가의 통제를 벗어날 수 있기 때문입니다.
보험 적용이 안되는 비급여 항목은 병원이 가격을 정하기 나름입니다~!!
여기서 병원들 간의 가격 담합이 발생하기도 하구요, 과잉진료가 발생하기도 합니다.
3.공단의 의료비 관리.감독 방법 - 수가 결정과 삭감을 통해 이뤄짐
-의료 수가를 통해서 진료비의 가격, 재료의 가격, 약의 가격을 (매입원가와 매출가격 모두를) 공단에서 정해줍니다.
-병원이 공단에 청구한 공단부담분 진료비에 대해서 심사와 삭감이라는 제도를 통해서 과잉진료를 관리 감독합니다.
-삭감이란?
병원 진료시에 발생하는 의료비의 공단 부담분에 대해서 진료기관이 건강보험공단에 청구를 하구요~~
이 청구분을 건강보험심사평가원에서 심사를 해서 청구한 금액에서 얼마를 줄 것인가를 평가를 하게됩니다.
이 심사과정에서 정당한 진료였으면 청구금을 다 줄것이나, 과인진료나 부당진료 등등에 대해서 삭감이 이뤄집니다.
예를들어) 약처방을 했는데, 건강보험이 지정한 복제약이 있음에도 의사가 다른 오리지날 약을 처방했을 때,
건강보험공단은 약처방과 관련한 청구금액을 삭감해버리죠~~
결국 병원은 100원짜리 약을 처방하고서 환자본인부담분 20원만 받게되고 80원은 손해를 봅니다.
이게 자주 반복되면 병원으로서는 손해를 볼 수 없으니 공단에서 지정한 약을 쓸 수 밖에 없죠..
그런데도 자주 쓴다? 혹시?
네~~ 의사의 리베이트가 의심되죠~!!
4.오늘 이슈가 된 MRI, CT, 초음파 등등의 고가의 검사를 건보 적용이 된다면?
지금까지 건보 적용이 안되는 항목들은 공단 부담분이 없기 때문에 공단에 청구 자체가 없습니다.
청구가 없기 때문에 심사도 없구요, 심사가 없기 때문에 공단의 관리감독을 받지 않죠...
물론, 병원에서 과잉 진료 어쩌저구 하면서 민원이 들어가면 건강보험 공단이 감사를 할 수 있겠지만, 그건 비상시적인 것입니다.
그러나, 청구와 심사를 적용받게 되면 상시적으로 관리감독을 받기 때문에 과잉 검사를 원천적으로 차단합니다.
즉, 불필요한 검사가 줄어들고, 환자의 진료비 부담이 줄어들게 됩니다. 또한, 가격도 공단에서 정해주기 때문에 가격인하 효과도 기대할 수 있죠.
이리하여, 환자의 검사비 부담이 확실하게 줄어들고, 병원에 대한 당국의 관리감독이 강화되는 효과도 있어서 1석 2조, 3조, 4조 등등의 효과를 얻게됩니다.
그러므로, 건강보험 적용대상이 더욱 많이 확대되면 될수록 환자에게 이득이 되는 것이죠.
5.병원의 진료비 청구 과정과 그 장점
-본인 부담은 즉석에서 본인이 납부하고
-공단 부담은 병원에서 자체적으로 1차심사한 후에 공단에 청구합니다.
-공단은 이를 심사한 후에 삭감할 것은 삭감하고 병원에 지불합니다.
-병원은 공단의 삭감이 부당한 경우에 재청구를 하고~ 이를 공단이 재심사하고 그러면서 삭감과 청구를 반복합니다.
-그런데~~ 이를 단순히 진료비의 청구와 지불의 관계로만 볼 것이 아니라~!! 병원의 의료행위에 대한 관리감독으로 보는 것이 더 나을 것입니다.
앞서 말했듯이, 공단에 청구하는 진료비는 건강보험이 적용되는 것만을 대상으로 하는데, 건강보험공단은 그것을 통해서 병원의 진료 행위들이
적절한지 등등 감시할 수 있게 됩니다. 데이터를 들여다 보면 다 알거든요~!!
그런데, 건강보험 적용대상이 확대되면? 그렇죠~~ 병원의 모든 진료행위들을 속속들이 들여다 볼 수 있는 것이죠..
그리고 거기에서 부당한 의료행위가 빈번하게 발생하면 즉시 조사를 할 수 있구요~!!
결국, 병원의 모든 진료행위를 국가가 MRI나 CT로 들여다 보듯 병원의 진료행위들을 속속들이 들여다보겠다는 것입니다..
그리고 그 혜택은 모두 국민에게 돌아갑니다.
6.건강보험 재정이 부족해진다?
공단의 부담이 늘어날 것은 맞습니다.
그러나 건강보험 재정은 국민의 복지를 위한 공공재이고, 부족분은 국가의 재정으로 부담하는 것이 당연한 것이죠.
공기업도 그렇고 건강보험재정은 흑자를 낸다는 것은 그만큼 국민이 혜택을 못 누리고 있다는 것으로 이해할 수 있을 것 같습니다.
그래서 저는 적자가 나는 것이 당연하다고 여겨집니다. 그리고 그 적자를 어떻게 컨트롤하느냐는 국가의 재정정책에서 담당할 몫이죠.
어쨌거나 지금의 잉여금 20조는 지나치다는 것이죠. 물론, 공단이 심사를 꼼꼼히 해서 과잉청구를 막아서 그런 것도 있겠으나,
그렇게 쌓인 잉여금은 국민에게 되돌려주어야지요~! 그 방법은 급여항목 확대구요~!!
또한, 급여항목의 확대는 해당 항목의 가격하락을 가져올 것입니다.
앞서 말했듯이, 모든 것을 공단이 정해주기 때문에 병원의 담합이나 지나친 고가의 검사를 막을 수 있기 때문이구요,
공단은 가격을 낮춰서 정해줄게 뻔하기 때문입니다.
그리고, 중복 검사나 과잉검사, 과잉진료 등은 사라질 것입니다. 모든 진료행위를 공단에서 관리감독할 여건이 되기 때문입니다.
결국, 건강보험 적용대상의 확대는
1,환자 본인의 부담을 줄여주고,
2,병원의 과잉진료를 막아서 불필요한 진료비를 방지해주고,
3,정부의 가격정책으로 진료비 인하를 유도하고,
4,물가나 경제상황 등과 연계하여 가계소득 대비 의료비 부담을 줄여주고,
5,의료의 공공재 성격을 확실하게 보장하는~!!!
1타 5피? 이게 몇피에요~~!!!!!!
그런 1석 다조의 효과를 거둘 수 있는 것입니다.
그러므로, 울 이니 잘 한다. 하고싶은 거 다 해~!!!!
